胡桃夹综合征怎么保守治疗

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胡桃夹综合征怎么保守治疗(胡桃夹综合征治疗方案)


胡桃夹现象也称左肾静脉受压,是指左肾静脉回流入下腔静脉过程中在穿经由腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角或腹主动脉与脊柱之间的间隙内受到挤压,常伴有左肾静脉血流速度的下降、受压处远端静脉的扩张。胡桃夹现象可引起血尿、蛋白尿和左腰腹痛等一系列临床症状,称为胡桃夹综合征。

该病患者发病年龄在4~40岁之间,好发于青春期至40岁左右的男性,儿童发病分布在4-7岁,多发年龄见于13-16岁。最常见的临床症状为血尿(包括肉眼或镜下血尿),蛋白尿及左侧腰腹部疼痛。男性左侧精索静脉曲张较常见。有部分中老年妇女患者可表现为血尿和盆腔淤血综合征。

正常情况下,左肾静脉经过腹主动脉与肠系膜上动脉之间的夹角跨过腹主动脉前方注入下腔静脉,夹角约为45°~60°,被肠系膜脂肪、淋巴结、腹膜和神经纤维丛等填充,使左肾静脉不致受压。如果此夹角一般小于16°,就会发生胡桃夹现象。

有保守治疗和手术治疗。对于大部分儿童、少年患者,在临床上虽有反复发作的镜下血尿或间断性、短时无痛肉眼血尿,但无贫血、腰痛者,临床上可以观察随访,一方面可以等待侧支循环建立,另一方面肠系膜上动脉起始部周围脂肪结缔组织增加可缓解左肾静脉压迫程度。对于确诊为单纯胡桃夹综合征的患者,表现为无症状血尿及直立性蛋白尿者可保守治疗。如果患者出现反复血尿,贫血、严重精索静脉曲张或腰痛,特别是成年人,保守治疗效果一般,常采用外科手术治疗。

女子腰痛误诊腰椎病,血尿查出胡桃夹病

患者xxx,女,34岁。2年前发现有腰痛,体检发现尿红细胞3+,主要是左侧腰痛,开始以为是肌肉劳损,因为长期伏案工作,经常腰酸背痛,没有治疗。但这一次腰痛持续了近2个月,后来好了一阵子,不久又开始腰痛。而且腰痛放射到左臀部、左大腿,认为这肯定是腰椎出了问题。


患者到当地医院骨科就医,描述了基本的腰痛情况。医生说,坐骨神经很容易被腰椎间盘突出波及到,坐骨神经痛多是逐渐发生的,一开始没有,后来逐步出现了。患者的情况符合腰椎病的症状。开始是腰痛,后来左臀部、大腿都有疼痛,甚至有时候打个喷嚏都可能加剧疼痛。拍摄X线平片,结果显示有腰椎间盘退行性病变。暂时不需要手术,先保守治疗,卧床休息,尽量卧床半个月,带个腰围逐步下地活动。开些抗炎镇痛药。同时牵引疗法,住院2周,天天理疗、牵引,感觉腰痛好了一些出院。

患者更换了一份工作,有更多的休息时间,而且也时刻避免腰部肌肉或者腰椎受损,但没想到还是旧病复发了。这次腰痛比之前更厉害了,而且隐隐觉得左下腹也痛。晚上小便微微发红。本想第二天去医院检查,没想到第二天尿液又清亮了。在家人的催促下,去了医院。尿常规,尿红细胞3+。进一步做彩超结果没有肾结石、输尿管结石。没有明显的尿急尿痛尿频,不是泌尿道感染。又做了CT,没有明显的病灶。然后做膀胱镜,没有癌变迹象。但后来复查了几次尿常规,依旧有尿红细胞3+。

随后患者看了肾内科医生,医生建议做个肾活检,需要肾活检才能明确诊断。但肾活检有创伤,没有做,先吃点药保守治疗。吃了1个多月的药,腰痛还是断断续续发生,但还能忍受。患者又去看骨科医生,做了腰椎核磁共振,结果有点腰椎间盘突出,但不严重,还不至于压迫神经,不会引起这么明显的腰痛,更不可能引起血尿。

后来到了当地中医院,医生评估后认为符合肾虚证,给开了很多药,连续吃2个月。很苦的药物捏着鼻子喝完了,但不久腰痛又来了。半年后再次到医院复查尿常规,依旧是有尿红细胞3+。这段时间她一直在网上寻找相关治疗。医生说还是做肾穿刺吧,看清楚肾脏情况。决定住院。住院后,又让妇科医生会诊,又做了一些检查,妇科医生的诊断结论是有盆腔淤血,甚至有慢性盆腔炎,引起反复的小腹痛。可以用些抗生素。

肾内科主任查房,听说妇科医生认为不是妇科问题,感到奇怪。先给病人做个肾静脉血管彩超,尤其是左肾静脉。看肾脏静脉大小、通不通,一般医生不会专门看这个。当天被安排做了肾脏静脉彩超,最终结论是左肾静脉被夹住了。左肾静脉被腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角夹住了,并且夹瘪了,最狭窄的管腔只有2mm,而后面扩张的管腔有10mm,差距很大。最终被诊断为胡桃夹综合征。这不是急症,但是很难处理。主任说先保守治疗,吃胖。努力增重,把腹部脂肪增加起来,说不定就可能增加了左肾静脉周围的脂肪,就有可能撑开夹角,释放了被压迫的左肾静脉,不药而愈。

患者听后又开心又不开心,开心的是不用手术了,不开心的是要增肥。因为花了很多心血才瘦了几公斤,如果使劲增肥,美观上肯定要妥协。半年后,体重达到了65kg,重了10kg,自从胖了以后,腰酸痛真的减少了。但去医院复查尿常规,尿红细胞还是阳性2+,并没有完全消失。复查肾静脉彩超发现左肾静脉还是压迫状态,但是最狭窄的地方有所好转。可能还得增肥,如果效果不好,可能还得手术。

胡桃夹综合征为什么容易误诊?

医生表示,胡桃夹综合征临床主要症状是血尿,而尿血最常见的情况是有炎症,比如有肾结石、输尿管结石或者感染引起的炎症,泌尿道内膜毛细血管破了,就会有红细胞流出来。

其次是腰痛。腰痛最常见的病因是腰椎间盘突出,造成神经受到压迫,尤其是由弯腰劳动或者长期坐位工作引发。患者就是这种情况,压迫神经导致腰痛,还有坐骨神经痛。


如果左肾静脉被两条动脉夹住了,也会出现腰痛、血尿等症状。左肾静脉被两根动脉夹住的这种情况,称之为“胡桃夹现象”(左肾静脉压迫综合征)。

而正常人的左肾静脉也是从这个夹角穿过去,但是并不会被死死夹住。因为静脉周围会有很多软组织撑开,左侧深静脉的血液回流很顺畅。但少数情况下,由于先天性发育不好,或者患者太瘦,或者其他原因,患者的左肾静脉会被夹扁。

如果左肾静脉被死死夹住了,左肾静脉血液回流不顺畅,就会积聚在肾脏里面,肾脏里面的血管会扩张,时间长了会破裂,红细胞就会漏出来混入尿中。还有一些病人会有蛋白质漏出来,导致尿液中蛋白升高。由于肾脏长期淤血,也会有反复腰痛的表现。而且仅仅局限于左肾左腰部疼痛,右侧不受到影响。

左卵巢静脉(男性的话是左睾丸静脉)也是汇入左肾静脉的,如果左肾静脉被压迫了,势必也会造成左卵巢静脉扩张淤血,时间长了,也会导致患者的左侧卵巢附近淤血,并且功能障碍,这会引起患者的盆腔疼痛、性交疼痛。腰痛、小腹痛、血尿、妇科疾病,都是一个疾病引起的。而不是腰肌劳损、腰椎间盘突出症、妇科疾病、其他的肾炎肾病。

很多不明原因的血尿的患者,最终可能都是这个病造成的,一定要警惕。可能是先天发育的问题,症状都是逐步出现的,有些人是很年轻就有,也有成年后才出现症状。

中医如何调理胡桃夹综合征?

据中医专家张振忠介绍,胡桃夹综合征的治疗,临床主要采用西医治疗手段,包括保守治疗、血管内支架植入、放置血管外支架、左肾自体移植、肾切除术等,目前仍然争议较多。对于症状较轻、无并发症的年轻患者可采用保守治疗的方法,如:增加体重、劳逸结合、注意休息、主动监测,避免过度劳累等,胡桃夹综合征合并左侧精索静脉曲张的理想术式是针对原发胡桃夹综合征的治疗,但手术创伤较大且费用高。随着患者生长发育,有自行缓解消失的可能。胡桃夹综合征在中医治疗上逐渐形成了以清热、健脾、化瘀为主的三大治疗方法,取得了良好的临床疗效。


有报道病例:患者xxx,男,20岁,偃师人,2016年6月25日到某医院看诊,肉眼血尿月余,被多家医院确诊为胡桃夹综合征,住院保守治疗无效,准备采取手术治疗。曾在2015年9月发现尿血,进行中药治疗康复。后来出现血尿来诊。诊见舌质红,苔薄白少,脉细数。尿色鲜红,开7剂。服药后病愈。一年多来,一切正常。

处方:生地、熟地、山药、山萸肉、知母、黄柏、黄芪、白芍、赤芍、仙鹤草、白茅根等。每日一剂,二煎合一分服。

方解:患者尿色鲜红、舌质红、脉数,有火热之象;因尿血量大,损及阴血,苔薄少,脉细,属肾阴不足。火旺则伤阴,阴虚则火更旺。选知柏地黄汤为基础方,滋阴降火;因患者尿血严重,正气怕已不足,故去茯苓、泽泻、丹皮之三泻药,加生地、赤白芍以增养阴降火之功效;有形之血不能速生,无形之气当先急固,气能摄血,故加黄芪;急则治标,止血是治疗此病第一要务,故加白茅根、仙鹤草二药,清热、收敛止血。全方共奏滋阴降火、凉血止血、益气固本之功效。因方药与病机、方证、药证相对,故效果良好。

(文/李烈,医师/张振忠;约3300字)

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